Le emorroidi sono normali strutture anatomiche situate al passaggio tra retto e canale anale costituite da un'ampia rete di arterie, vasi capillari e vene circondata da tessuto connettivo e situata sotto la mucosa rettale. Tali vasi sanguigni sono dotati di valvole (shunt artero-venosi) che aprendosi e chiudendosi, fanno dilatare e sgonfiare le emorroidi, mentre dei legamenti fibrosi mantengono le emorroidi ancorate alla parete anale.

Le strutture emorroidarie vengono distinte in una parte interna e una esterna:
· Le Emorroidi interne, sono cuscinetti vascolari situati al passaggio tra canale anale e retto e sono ricoperte di mucosa rettale priva di terminazioni nervose.
· Le Emorroidi esterne sono ricoperte di anoderma, che è uno strato di pelle molto sensibile che riveste anche la parete esterna dell'ano
Le emorroidi ottimizzano la continenza anale, specie quella dei liquidi e dei gas poiché, quando si gonfiano per effetto dell'afflusso sanguigno, concorrono alla chiusura dell'ano.

Cause delle emorroidi

Esistono molte teorie sullo sviluppo della malattia emorroidaria. Tra le teorie più accreditate si annoverano la TEORIA VASCOLARE (iperplasia vascolare) e quella MECCANICA.
La Teoria vascolare
A causa di una alterazione del flusso sanguigno in prossimità degli anelli di congiunzione artero-venosi (shunt), si assiste ad un rigonfiamento del plesso emorroidario e ad un prolasso dei cuscinetti emorroidari al di fuori del canale anale. Secondo questa teoria i sintomi tipici della malattia emorroidaria sarebbero da imputare dunque ad un aumento del flusso arterioso e ad una concomitante diminuzione di quello venoso.
La Teoria meccanica
Secondo questa teoria, alla base del prolasso emorroidario vi è un progressivo e graduale indebolimento del tessuto sottomucoso che circonda le strutture emorroidarie. Il plesso emorroidario perde così il sostegno del tessuto fibro-muscolare del canale, la mucosa ano-rettale "scivola" sulle strutture sottostanti causando la patologia emorroidaria.
A fianco di un più generale problema fisiologico, vi sono anche una serie di fattori concausa che possono contribuire allo sviluppo dei cuscinetti emorroidari "patologici":
· Familiarità
· Fattori ambientali
- Abnorme sforzo defecatorio
- Dieta povera di fibre
- Stile di vita sedentario
· Altri fattori:
- Deterioramento del tessuto connettivo di supporto
- Gravidanza
- Patologie associate
- Obesità
- Stipsi

La patologia emorroidaria

La patologia emorroidaria costituisce la patologia proctologica più diffusa nei paesi occidentali.
Si parla di patologia emorroidaria quando il tessuto emorroidario aumenta troppo di volume e prolassa (fuoriesce dall’ano), o diviene sede di ematomi e comincia a sanguinare o, ancora, quando al suo interno si forma un trombo pruriginoso o dolente.
Si stima che nei paesi industrializzati circa il 50% della popolazione al di sopra dei 50 anni soffra o abbia sofferto di sintomi legati alla patologia emorroidaria. L'elevata incidenza e la poca specificità dei sintomi richiedono una diagnosi approfondita che escluda altre patologie del tratto digestivo inferiore, con particolare riguardo alle neoplasie.

I sintomi e la loro intensità variano a seconda che le emorroidi siano interne o esterne. I principali sintomi sono:
· sanguinamento
· dolore
· edema
· congestione
· prolasso
· prurito anale
· perdite di muco-sierose
· sensazione di fastidio anale

Col l’aumento di volume ed il progredire della malattia emorroidaria i cuscinetti emorroidari possono fuoriuscire al momento della defecazione: in una prima fase rientrano spontaneamente al termine della defecazione, mentre ad uno stadio più avanzato è necessario riposizionarli manualmente all'interno dell'ano.
Infine, nello stadio più grave della malattia, i cuscinetti emorroidari restano all'esterno permanentemente e in questi casi si parla di emorroidi prolassate. Le emorroidi prolassate sono soggette a frequenti complicazioni tra cui la formazione di coaguli al loro interno (trombosi emorroidaria).

I sintomi della malattia emorroidaria possono variare in relazione alle concomitanti condizioni fisiche del paziente (ad esempio, gravidanza, presenza di stipsi, diarrea), o a suoi particolari cambiamenti di stile di vita (variazioni nella dieta o di condizioni di lavoro,sforzi ripetuti, viaggi ecc.).
Tali sintomi possono andare incontro a periodi di remissione o di peggioramento.

Sanguinamento
E’ uno dei sintomi principali delle emorroidi interne; il sangue è rosso e rutilante e compare dopo la defecazione; inizialmente le perdite sono lievi ed il paziente macchia la carta igienica od il sangue macchia le feci.
Nel caso di emorroidi di grado avanzato (III e IV grado), il sanguinamento della mucosa prolassata può essere continuo e costringere il paziente all'uso del pannolino.
Questi soggetti possono andare incontro ad un'anemia sideropenica microcitica, da carenza di ferro (sideremia bassa e globuli rossi più piccoli).
Si stima che circa il 10% della popolazione adulta (tra i 25 e i 65 anni) abbia avuto un sanguinamento rettale sintomatico e di piccola entità.
Le cause più frequenti di sanguinamento rettale sono:
· Emorroidi: 54%
· Ragade anale: 18%
· Lesione perianale: 7%
· Lesione neoplastica: 6,5%
· Malattia infiammatoria: 5%

Dolore
Solitamente le emorroidi interne non sono dolenti. Nella maggior parte dei casi un intenso dolore anale è da associare ad una ragade acuta, meno frequentemente ad un ascesso ano-rettale, ad una varice perianale trombizzata (emorroidi esterne) o ad emorroidi interne prolassate e trombizzate. In tali casi il dolore, o l'accentuarsi dello stesso, è associato alla defecazione.

Prolasso
L'aumento di volume dei cuscinetti emorroidari, con il concomitante cedimento del tessuto connettivo di sostegno, determina lo scivolamento delle emorroidi nel canale anale e la loro fuoriuscita durante la defecazione, causando il prolasso emorroidario. Il prolasso può ridursi spontaneamente (II grado) o richiedere una riduzione manuale (III grado), oppure essere addirittura irriducibile (IV grado).
Spesso coesistono perdite muco-sierose e prurito anale secondario alla conseguente dermatite.
Dall'entità del prolasso dipende in larga misura la scelta del trattamento terapeutico. La valutazione del prolasso deve essere quindi estremamente precisa ed effettuata sia a riposo che sotto ponzamento (sforzo defecatorio).
Il trattamento della malattia emorroidaria deve essere preceduto da una accurata valutazione clinica, dal momento che oggi esiste un'ampia gamma di opzioni terapeutiche che permettono di scegliere, a seconda della gravità della patologia e dei sintomi, tra trattamenti di tipo medico, ambulatoriale o chirurgico.
Prevenzione della malattia emorroidaria:

Anche in presenza di familiarità o in gravidanza, quando la predisposizione alla malattia emorroidaria aumenta, esistono piccoli accorgimenti per ridurre il rischio di sviluppare la patologia vera e propria che riguardano la dieta, lo stile di vita e la tonificazione vascolare.
· Assecondare tempestivamente lo stimolo a defecare e curare l'igiene della mucosa anale
· Introdurre nell'organismo sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 - 2 litri)
· Seguire una dieta equilibrata ricca di fibre e acqua e senza eccessi (cibi piccanti, insaccati, cibi speziati etc.)
· Fare regolare attività fisica che aiuta l'intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza, concausa della patologia

Terapia della malattia emorroidaria

In generale i trattamenti per le emorroidi possono essere divisi in 3 gruppi:
· Trattamenti conservativi e preventivi
· Metodi parachirurgici o ambulatoriali
· Tecniche chirurgiche tradizionali

Trattamenti conservativi e preventivi
Dieta e stile di vita
Nei casi più lievi, i sintomi delle emorroidi possono essere alleviati modificando lo stile di vita e adottando alcune semplici abitudini:
· Regolarizzazione della funzione intestinale e dello sforzo durante l'evacuazione: mantenere le feci morbide ed evitare sforzi nell'atto dell'evacuazione, limitando il tempo del ponzamento a pochi minuti.
· Aumento dell'assunzione di fibre alimentari quali frutta, verdure ed alimenti integrali; assunzione di sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 - 2 litri).
· Se necessario assunzione di integratori di fibre, quali Psillio, crusca, etc.
· Pratica di una regolare attività fisica per aiutare l'intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza.
· Assunzione di preparati a base di flavonoidi per migliorare il tono venoso e diminuire la permeabilità vascolare.
· Le emorroidi possono causare una sensazione di "pienezza" e di incompleto svuotamento, ovvero dare la sensazione di dover svuotare ulteriormente l'intestino. E' meglio resistere a questo stimolo.

Terapia medica
Unguenti, creme e supposte
Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non "curano" le emorroidi, ma possono alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito:
Terapia orale
Medicamenti per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la permeabilità vascolare e quindi ridurre l'edema e l'infiammazione.

Metodi parachirurgici o ambulatoriali
Le procedure parachirurgiche possono aiutare negli stadi iniziali della malattia emorroidaria sintomatica. Questi trattamenti sono indicati per i cuscinetti emorroidari interni, situati nella parte alta del canale anale e privi di terminazioni nervose sensibili al dolore. Se correttamente eseguiti, questi tipi di trattamento non dovrebbero essere dolorosi.
Le procedure più comuni sono la legatura elastica e la scleroterapia iniettiva:
Legatura elastica
E’ una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest'ultimo.
Questo provoca la necrosi e la caduta del gavocciolo emorroidario nel corso di qualche giorno, al suo posto residua una cicatrice.
Le complicanze lievi possono annoverare: lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore immediatamente dopo la legatura, indice di mal posizionamento del laccio; trombosi emorroidaria (assai dolorosa); dislocazione dell'elastico; sanguinamento lieve ed ulcere mucose.
Scleroterapia iniettiva
La scleroterapia è un'alternativa alla legatura elastica. Anche in questo caso il fine è quello di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta dalla sostanza sclerosante.
Complicanze: Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettorragia di lieve entità nel corso delle giornate immediatamente successive alla sclerosi.

Tecniche chirurgiche tradizionali
Negli stadi più avanzati della malattia emorroidaria la chirurgia è necessaria. A seconda del coinvolgimento a riposo dell’orifizio anale esterno (emorroidi di IV grado) o di un prolasso ancora riducibile si può scegliere tra alcune alternative di trattamento

Milligan Morgan e Ferguson
Sono le due tecniche chirurgiche più tradizionali, consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con o senza legatura chirurgica alla base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché rimuovono i cuscinetti interni e i pacchetti emorroidali esterni.
Tuttavia tali tecniche risultano molto dolorose nel periodo postoperatorio poiché lasciano nella zona perianale tre ferite che possono provocano forte dolore durante l'evacuazione.
Nella emorroidectomia secondo Milligan-Morgan le ferite conseguenti all'intervento vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione spontanea.
Nella emorroidectomia secondo Ferguson, le ferite vengono chiuse con una sutura continua.
Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza, incontinenza di vario grado.

Per le emorroidi contenute nel canale anale, che prolassano con la defecazione o con lo sforzo, ma che spontaneamente o manualmente possono essere ridotte altre alternative, meno invasive e meno dolorose sopno state proposte in questi anni.
Emorroidopessi con suturatrice meccanica
Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza asportazione o legatura di tessuto emorroidario.
La tecnica, sviluppata agli inizi degli anni '90, si avvale di una suturatrice meccanica ed è meno dolorosa e più "fisiologica" delle emorroidectomie tradizionali in quanto non asporta i cuscinetti emorroidari. Lo scopo dell’intervento è di ripristinare una normale anatomia del canale anale asportando il prolasso mucoso rettale associato alle emorroidi con una loro sospensione, contemporaneamente l’intervento permette una riduzione dell’afflusso sanguigno arterioso.
Tuttavia essa comporta alcune specifiche complicanze, quali una possibile percentuale di sanguinamento postoperatorio, talvolta dolore retto-anale ed urgenza defecatoria per alcune settimane.

THD – Dearterializzazione delle emorroidi per via transanale
La dearterializzazione emorroidaria transanale è la meno invasiva tra le tecniche chirurgiche al momento disponibili per il trattamento delle emorroidi, in quanto non comporta l'asportazione di tessuto, ma solamente l'applicazione di punti di sutura interni, sulla mucosa rettale, in un'area insensibile al dolore.
Questa tecnica di chirurgia per le emorroidi utilizza un apposito proctoscopio dotato di una sonda Doppler che consente la localizzazione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore e la loro successiva legatura con punti di sutura. In caso di prolasso, alla legatura dei rami dell'arteria emorroidaria superiore si associa una pessia, ovvero il riposizionamento della mucosa nella sua sede naturale con una sutura. L’esito sarà la formazione di una cicatrice nella sede dei gavoccioli emorroidali.

Tutte queste alternative richiedono ovviamente un’anestesia, ma è sufficiente un’anestesia periferica (epidurale), e presso il Centro Medico Aurora vengono eseguite in regime di Day Surgery.
La scelta del tipo di intervento è cruciale per raggiungere l’obiettivo di curare in modo definitivo la malattia emorroidaria ed in questo lo stadio ed i sintomi, più che il desiderio personale, sono i criteri che debbono essere seguiti.